2022年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表市（州）县（市、区、特区）考生填写姓名性别民族考生号身份证号码学籍号联系电话户籍详细地址诚信承诺书我已认真阅读并了解《省招生委员会省教育厅省扶贫开发办公室关于做好2020年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2020]5号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。考生签字：家长签字：年月日年月日考生户籍考生户籍所在地：市(州)县（市、区、特区）乡（镇、街道）户籍登记日期：年月日父(母)或监护人户籍父(母)户籍所在地：市（州）县（市、区、特区）乡（镇、街道）户籍登记日期：年月日考生就读学校填写高一就读学校就读时间年月至年月班主任签字高二就读学校就读时间年月至年月班主任签字高三就读学校就读时间年月至年月班主任签字责任承诺我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。审查人签字：（公章）年月日县级教育行政管理部门填写考生于年月至年月就读学校，于年月高中毕业。学籍号（毕业证书号）：审查人签字：（公章）年月日户籍所在地派出所县(市、区、特区)招生办市（州）招生办省级招生监察办审查意见：审查人签字：（公章）年月日审查意见：审查人签字：（公章）年月日审查意见：审查人签字：（公章）年月日审查意见：审查人签字：（公章）年月日备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍地若在《2016年普通高考专项计划招生农村区域目录》公布的区域内的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章；2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍地若未在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录公布的区域内的，可到户籍所在地派出所查询是否为2015年6月1日前，省公安机关登记的农业户口；3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页；4、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。
