家庭医生签约服务实施方案按照《xxx推进家庭医生签约服务的实施方案》的要求，xxx卫生院家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生团队为依托，以村委会为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为群众提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。为切实落实好家庭医生签约服务，结合我乡实际，特制定本实施方案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、县人民医院纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全乡居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。二、工作目标20xx年，全乡家庭医生签服务率重点人群要达到60%以上；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上。三、工作任务（一）明确签约服务对象家庭医生签约服务面向全乡常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类：
1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者、结核病、残疾人等。2.普通人群，除上述人群之外的一般人群。（二）统筹建立签约医生团队签约医生团队由县人民医院为指导，以乡村医生为基础，乡镇卫生院全科医生、医生、护理人员、药房、公卫人员等组成的家庭医生签约团队，签约团队服务对象以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。（三）合理划分签约服务责任区域各卫生室要根据辖区服务人口进行服务，乡卫生院合理安排团队与乡村医生共同完成家庭医生签约服务。同时与县人民医院形成基层医疗机构对口帮扶关系，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（四）统一签约服务模式在居民自觉自愿的基础上，卫生院可采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等方式与居民签约。1、统一签约。居民签约以签订签约协议书为标志，应在每年与乡卫生院签订家庭医生签约服务，办妥相关手续。2、统一签约方式。服务团队以签约医生为代表，与居民签订服务协议。签约居民以家庭为签约单位，以谁在家谁签约的服务理念，人数与签约家庭医生配比原则上不超过500:1。签约有效期为1年。
3、统一服务。签约有效期内，居民可根据实际情况，向卫生院提出解约或变更签约家庭医生。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。（五）完善签约服务内容 包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务。 1、基本医疗服务 （1）加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。 （2）及时处置签约服务对象发生的健康救助事宜。 （3）帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。 （4）提供一对一的健康问题咨询。 2、基本公共卫生服务服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由卫生院公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团队人员及时为签约家庭提供相关服务。根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理；对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导；对于健康人群，以促进健康为目标，加强健康教育。
（1）健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。（2）健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。（3）健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务；对县级医生下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作；对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，按照病种类型建立QQ医患沟通群、微信医患沟通群等网络服务平台，定期进行跟踪评价。（4）基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象到乡卫生院就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过签约医生优先转诊至县级医院，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由县级医院下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。
（5）个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务；为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用。（6）便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往县级医院等其他适宜机构的路径或建议。（六）完善签约对象的优惠待遇居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜政策。鼓励群众优先到乡卫生院签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、健康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗服务。1、门诊实行预约服务。建立签约对象预约就诊的机制，签约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。2、优先预约转诊及检查。建立乡镇卫生院与县级医院畅通的转诊渠道，县级医院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生所需的专科门诊、专家门诊、影像检验检查、住院病床等资源，签约对象通过家庭医生转诊可以在县级医疗机构优先就诊或入院。康复期下转回基层医疗机构进行康复治疗。 三、签约服务规范1、家庭医生服务团队人员配合家庭医生完成签约服务内容。
2、家庭团队要向签约居民公示具体服务团队成员的电话、职称、服务内容等。3、服务团队向签约居民发放签约服务协议书，标明本服务团队成员医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等。4、服务团队要为签约居民提供符合国家规范的健康管理服务。5、服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。6、服务团队优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。7、签约居民通过电话等预约时间来乡卫生院完成签约服务内容，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约。8、对有暴力倾向的重性精神病患者，上门服务不得少于两人同行，必要时可由村委会协助上门服务。9、签约居民对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向乡卫生院提出终止服务协议；签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身安全等行为的，乡卫生院有权终止服务协议，并保留诉讼权。10、签约居民和服务团队发生纠纷时，由乡卫生院负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。四、保障措施
（1）完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系。家庭医生签约服务考核激励机制，重点考评签约对象数量、门诊工作量、服务质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反应、重要健康指标改善、居民满意度等情况，考核结果与家庭医生签约服务活动经费拨付挂钩。 （三）加强信息化支撑。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生为核心的信息化工作平台，逐步实现服务对象就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生健康管理、服务管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷服务，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。五、工作要求（一）加强组织领导，责任到人。建立家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式，落实基本医疗卫生服务任务的重要手段，也是提升基层卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的有效路径。各医疗卫生机构、要高度重视，切实加强组织领导，研究制定政策措施，把家庭医生制度作为卫生综合改革的重要内容，纳入年度重点工作考核内容，要将工作任务落实到人，及时制定实施计划，明确时间表，立足实际，逐步完善工作内容，确保家庭医生签约服务工作的顺利开展。（二）加强培训，提高能力。
卫生院要对签约团队进行多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得辖区群众的信任。（三）营造宣传氛围。各单位要广泛开展宣传发动，利用各种媒体和方式大力宣传家庭医生服务，宣传家庭医生签约服务的相关政策、签约方式、服务内容等，引导居民积极参与，推进家庭医生服务的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约服务的认知度和接受度。（四）发挥优势，注重内涵。卫生院要以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，健全基础数据，加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量。（五）定期督查，创新考核。乡卫生院将进一步加强对全乡家庭医生签约服务工作的研究和指导，通过简报专刊等形式，实时了解掌握并发布到各卫生室家庭医生服务工作动态和相关信息，及时解决工作中的困难和问题，不断总结经验，完善方案，统筹推进，提高“有效签约”服务率和居民满意率，增强群众感受。将家庭医生签约服务工作纳入《xxx县年度基本公共卫生服务项目绩效考核》标准，作为基本公共卫生服务绩效考核的重点内容。
